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哈佛经济学笔记1+2-第77部分
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收入人群很可能是直接收益者。 中低收入人群对经济政策的立场完全不符合他们自身的利益，为什么呢？
还有一个更典型的例子。当你在田野调查中问，“美国政府是否应该取消350万美元以上的遗产税？”有44％的美国人说，应该。 有多少美国人才有这么多的遗产呢？2009年，只有四分之一的1％的美国人才有350万美元以上的遗产。这与认为应该取消遗产税的美国人44％的比例完全不符。这说明，有很多中地层收入的美国人认为富人不应该交纳遗产税。他们的观点再次与他们的自身利益完全相反。
政治学家从民主选举机制的角度来解释这个现象。民主不是说人民本身对所有经济政策都自己做主，而是通过选举人民代表的方式来间接地决定政策。人民代表又分成不同的党派，而党派的数目远远小于不同性质的问题的数目，于是很多人的很多意见不能被代表们反映出来，被这种选举机制淹没了。从总体来说，政策分为社会和经济两大类别。自由派代表自由的社会政策和自由的经济政策；保守派代表保守的社会政策和保守的经济政策。那么，那些在社会政策上保守、在经济政策上自由的选民和在社会政策上自由、在经济政策上保守的选民就不得不选择不完全代表他们的党派。到底支持哪个党派取决于在投票的时候，到底是社会问题更重要，还是经济问题更重要，并由此划线，选择支持的党派。如果两个党派在经济政策的立场非常相象，那么在社会政策上的立场就会决定选民的支持率。
但是这种解释与最新的选举数据有出入。弗里德曼有意酝酿另外一种解释。他提问，美国在第二次世界大战之后的12个总统中，哪个总统最反对征税和政府管制？学生不约而同，都认为是里根总统和小布什总统。哪个总统与Evangelical Protestantism（“福音新教”，指致力于传播基督教“福音”的新教教派）关系最密切？答案又是里根和小布什。Evangelical Protestantism 很成气候的社区大多在美国的南部和中部的州，那里中低收入人群的比例相对较高，但基本主张“小政府”——减少税收、政府预算和花费；支持取消遗产税。他们对政府管制的容忍程度也比较低，相信允许自由选择越充分的环境越有利于个人在经济方面取得成功。 如果你问他们，“你是否相信，努力工作一定会使你成功？” 那里大多数人的回答都是肯定的。
主流新教派（mainline protestantism）和无神论者一般分布在美国东部和西部比较富裕的地区，他们对经济政策的主张与住在美国南部和中部的多数人相反。他们不完全相信努力工作就一定会成功。还有一些人完全不相信这个观点。弗里德曼意在说明，人们对经济政策和社会问题的看法与人们的信仰密切相关。 尽管从宗教中演变而来的一些生活态度完全可以独立于宗教而存在，例如，勤俭节约、努力工作、持之以恒、坚忍不拔等等，但宗教在过去两个多世纪分裂组合而来的不同派系仍然影响着人们对经济政策的立场。
经济学承认，税收减少人们追求私利的动力，因为利润的一部分被政府收走了；但税收在一定条件下可以使其他人获得好处。政府管制在一定程度上限制了个人自由，但在防止市场失灵、市场垄断、过度剥削等方面可以起到增加整体福利的作用。经济学还不能确切地量化这些正面作用和负面作用。经济学家喜欢建立包涵人的主观能动性的模型――人为了达到某种目的，可以做些什么。经济学家不喜欢另一类模型，在这些模型中，人是被动的、无可奈何的。
例如，经济学家不喜欢贫困――暴力陷阱模型（Poverty / Violence Trap Model）。在这个模型中，众多的公式表达了一个很潜显的逻辑：收入越高，贫困越少——贫困是收入的函数；投资越高，收入越高——收入是投资的函数；暴力活动越少，投资越高――投资是暴力活动多少的函数；贫困越少，暴力活动就越少——暴力活动多少又是贫困的函数。 这就回到了系统的初始条件。于是，一种地区有良性平衡或良性循环；在那里，贫困少，暴力少，投资高，收入高。另一种地区有恶性平衡或恶性循环；在那里，贫困高，暴力多，投资低，收入低。在这类模型里，初始条件就决定了最终结局；人是无能为力的，无法打破恶性循环。经济学家更愿意相信，人是有所作为的；人可以创造更美好的世界，实现更美好的明天。这与他们有线性前进的世界观很有关系。
弗里德曼接着自问自答。如果没有宗教领域里的人生观和世界观的改变（从命中注定论到人可以掌握自己的命运；从人活着的意义就是要弘扬神的伟大，到人活着是为了追求幸福；从相信人类社会的循环往复到相信明天会更美好），斯密领导的思想革命（Smithian Revolution）是否会发生？弗里德曼说，很可能会发生，因为很多经济思想可以独立于宗教问题而存在。如果没有宗教领域的思想变革，低税收、小政府――反政府管制、自我选择神圣不可侵犯――的思想是否会在美国如此根深蒂固呢？弗里德曼认为不会。自食其力、自我实现、日新月异地提高自我和社会的乐观主义思想已经成为美国文化的一部分，而且美国人相信，物质生活水平的提高会为精神生活的提高创造条件，整个社会也更有可能成为有道德、讲美德的社会。 这与弗里德曼在他2005年的新书《经济增长的道德结果》（Moral Consequences of Economic Growth）的中心思想完全一致（《哈佛笔记》专栏中《哈佛前校长谈“有关幸福的政治”》有对这本书批判性的评论）。
最后，弗里德曼总结讲述经济思想与宗教思想相互关系的意义。它一方面在于理顺经济思想史，说明斯密思想革命的重大意义——它可以与达尔文的进化论、爱因斯坦的相对论相提并论；另一方面在于从更深层次上理解选民对当今经济政策的态度和看法，从而进一步影响经济政策的制定，并提高经济政策被广大选民接受和认可的程度。这与弗里德曼在开学第一天对整个课程的综述首尾相应（详见“哈佛笔记109：亚当·斯密生活的时代背景”中的前半部分）。■
【哈佛笔记122】西方医疗体系之间的横向比较
2011年01月10日 10：35 本文来源于财新网 订阅《新世纪》 ｜ 注册财新网
美国医疗体系与加拿大、日本、西欧国家相比而言，更加市场化，更加不平等
【财新网】（特约作者 陈晋）10月中旬期中考试以后，卡特勒开始进入他的“拿手好戏”――讲解医疗体系。一个国家医疗体系的运作太复杂了。一些专家用来解释这个体系的图示看起来像一团乱麻，无从下手。科特勒让学生从医疗体系最基本的社会功能入手，思考这个体系中的三个基本组成部分及相互关系：需要医疗服务的病人，提供医疗服务的医护人员，和医疗保险（私营的保险公司或国家保险）。 保险公司从客户（病人和健康的人）那里根据条件（financing rules）收取保险金（premium），提供保险覆盖面（coverage），再根据付款规则（payment rules）付给医护人员；医护人员根据一定的就医原则（access rules）接纳病人。
一个理想的医疗体系应该既平等、又高效、又鼓励发明和使用先进医疗技术。“平等”意味着所有人只要有病，就应该受到同等质量的治疗；“高效”意味着没有过多、或不足、或错误地使用医疗资源；但“平均主义”的医疗体系往往不利于发明创造最新技术。高效率与保护隐私权有时也不能兼得。例如，把所有病人的病历都放在网络上，所有人随时都可以查询，虽然高效，但侵犯了病人的隐私权。正因为医疗体系的理想目标本身就是相互矛盾的，没有任何一个国家的医疗体系完美无缺。我们都生活在矛盾中，而在这些矛盾中的不同选择体现了一个社会的价值趋向。
西方医疗体系之间的横向比较
美国医疗体系与加拿大、日本、西欧国家相比而言，更加市场化，更加不平等。加拿大、法国和英国都是国家通过税收，垄断医疗，成为唯一支付医疗费用的主体（single payer），这样所有公民无一例外，都平等地纳入国家医疗体系。在加拿大，各个州政府充当这一角色，医生的收入大约只是美国医生收入的一半。
这样做的问题是医疗供给受到限制：挂号难，排长队，有的重大病情等不及排队只能到美国来动手术。医生下意识地“节约用”手术（rationing），手术是医生不得已而为之，是最后策略。结果是，加拿大人动手术的机率小，总数少，但健康程度根据各种指数却比美国人高。相比之下，美国人动不动就手术治疗，效果并不好。美国在医疗方面的花费现在是GDP的16％，而加拿大的医疗花费是GDP的11％。英国人没有加拿大人来美国看病的地理条件那么便利。有经济能力的英国人可以付高价，正当地迅速见到医生，不用排队或者少排队。加拿大没有这个合法渠道，有钱没钱都一样，医疗体系一视同仁。
日本也非常注重平等就医，把病人承担的成本部分（copay）压缩得很小，医生的利润很薄。那日本医生怎么办呢？他们的对策是一方面提高周转率，几分钟就看一个病人，紧接着就看下一个；另一方面多开药，以药补医。 结果是，日本人是吃药最多的，照片子，做各种检查测试最多的人口。所以有人说，日本的人均寿命最高与日本医疗体系毫无关系。
美国相对于其他主要发达国家的优势在于医疗技术更新快，发明创造多。 美国医疗费用在60年代只占GDP的2％，而现在是GDP的16％。部分原因是因为现代治疗思想和手段与50年前截然不同。50年代，医生对心脏病人的建议经常是吃止痛药和卧床休息，这当然也是最便宜的治疗方法，完全没有现在的高科技。 当新的更有效的医疗技术、设备和医药被发明出来时，新的问题也产生了：成本价格太高产生了不平等和公平与否的问题。美国不搞平均主义，高成本、高价格自然而然地就把很多人排斥在外了。
西方医疗体系的演变过程
二战以来，西方医疗体系基本经历了四个阶段。二十世纪五六十年代，英国成为全民医疗的“领头羊”。 全民医疗是指，所有人向政府交纳医疗保险，政府用这些保险费来承担所有医疗成本。1945年工党领袖艾德礼（Clement Attlee（1883－1967））击败保守党领袖邱吉尔，成为英国首相。 他决定按照自由主义经济学家、社会改良家William Beveridge （1879－1963） 在1942年写的著名报告（Social Insurance and Allied Services） 建造社会保障体系。Beveridge的理念是，所有生病的人――无论富有还是贫穷――都能够就医，而且都能够受到同样质量的治疗；价格不应该是任何人的障碍。当所有人都能享受宽厚、人道的服务，不受价格的限制，那么人们的倾向就是过渡消费，使医疗供给显得供不应求，成为“瓶颈”。
二十世纪七八十年代，医疗领域的主旋律是控制成本。七十年代的两次石油危机使美国经济进入滞胀阶段。八十年代初，美国经济衰退，政府赤字开始膨�
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