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所以奥巴马在讲演中变换了表述方式。他说，要用四年的时间创建一个新的医疗保险市场（a　new　insurance　exchange），为小公司和个人提供非常有竞争力的保险价格；如果他们还付不起这样的价格，政府会通过减税的办法（tax　credit）鼓励他们上保险。在这个新的医疗保险市场，为了让私营保险公司更加“诚实”（honest），政府会设立一个非营利性医疗保险机构（nonforprofit　public　insurance　option），供没有医疗保险的人选择。
为了争取共和党派议员的支持，奥巴马有意起用重要共和党人。对那些已有疾病（preexisting　conditions）、私营保险公司不愿意接受的人，奥巴马采取前共和党总统候选人麦肯恩（John　McCain）的建议，由政府提供低价格的保险（lowcost　coverage）。为了减少故意讹诈医院（医生）的诉讼案件（frivolous　medical　lawsuits），奥巴马命令卫生部部长（Secretary　of　Health　and　Human　Services）采取小布什时期的想法，对那些在这方面努力试点的州政府提供资金支持（grants）。例如，一些州政府鼓励医院及早承认医疗过失、赔礼道歉。一些州政府特意提高病人（病人家属）控告医生的门槛（要求第三方医疗鉴定等等）。
奥巴马政府预计这次医改在今后十年中的成本是9000亿美元。钱从哪儿来？奥巴马在讲演中保证，他不会在任何增加财政赤字的医改方案上签字。。少花钱，甚至不花钱，还要多办事，谈何容易！
很多改革方案都需要眼下增加投入，以后才可能见到好处。而且这仅仅是一种可能，能否实现还要根据落实情况。一种省钱的办法是剔除Medicare（承担65岁以上老人的医疗费用）花销中的大量浪费，通过提高医疗系统的信息设备和流程，减少重复劳动和行政成本。但是提高计算机系统本身就需要资金投入。减少Medicare花销令65岁以上的老人担心，这是否会影响他们的医疗福利。奥巴马决定成立由医生和医疗系统专业人士组成的独立调查小组，调查可以避免的浪费，推广最佳管理体系（一些州的医疗质量和医疗成本比其他州优化）。
前不久，奥巴马还提议取消房屋贷款利息部分免税（tax　deductability　of　mortgage　interest）的制度，和限制对社会公益事业捐款减税的最高税率　（cap　the　highest　tax　bracket　for　charitable　contributions　at　28％）。但国会议员对这两项提议都非常冷淡。
在9月9日的公开讲演中，奥巴马晓之以理，动之以情；既深喑世故，又超世脱俗，誓言要改变现状（status　quo）。但是他面临的政治方面的、体制方面的、预算方面的限制太多。无论现实多么不合理，改变现状（status　quo）也是困难重重。■
【哈佛笔记七十七】经济学家质疑奥巴马医改方案
2009年10月10日　20：29　　
费尔德斯坦和曼昆都提出异议，认为更好的办法是“国退民进”，而不是奥巴马方案的“国进民退”
　
在比比皆是的反对声中，很难区分哪些是政府提案中真正的不足，哪些是既得利益者在为自己说话，哪些是因为党派或个人原因，根本就不愿意看到奥巴马入主白宫，于是鸡蛋里挑骨头，政府的提案再完美，动机再真诚，也是不好的。但有一点可以肯定，人有不同的信仰，有人更相信政府，有人更相信市场。相信市场的人看到的是相信政府的人的种种弊端。
哈佛大学经济系教授马丁·费尔德斯坦（Martin　Feldstein）在7月28日和8月18日就医改问题分别发表评论文章，指责奥巴马为了15％的人的利益，牺牲85％的人的利益。　奥巴马医疗改革的整体思路在他看来是错的：奥巴马在追求医疗方面的平均主义（medical　egalitarianism）；他的增加医疗保险覆盖面的办法不仅仅是建立在减少Medicare（医疗保险）支出的基础上，而且是建立在要减少所有人医疗支出的基础上。费尔德斯坦怀疑，这会降低医疗服务的数量和质量，影响人们的健康。　他认为，解决医疗问题的办法不应该是“国进民退”，而是“国退民进。”
他说，奥巴马这次改革的首要目的是为低收入人群谋福利。政府通过Medicaid（医疗补助）项目为低收入人群承担的医疗费用每年已经将近3000亿美元，还要再为这些人在今后的十年中多花9000亿美元。这是不是有些过头了？　其实他所说的“低收入人群”指的是较低收入人群，是泛指，这些人在奥巴马的定义中是美国中产阶层，真正的低收入人群已经包括在Medicaid当中了。
费尔德斯坦说，即使要提高这些人的福利，我们也应该想出更经济实惠、更高效的办法。奥巴马用增加从最高收入人群的个人所得税来填补财政短缺的办法不会奏效。经验告诉我们，把最高收入人群35％的边际税率提高到45％，只会打击他们工作的积极性，减少他们的收入，进而减少从这些人那里收上来的税，增加财政赤字。
奥巴马医疗改革的第二个目的是减缓政府医疗开支的增长。费尔德斯坦认为，控制成本不是高高在上的官僚用“一刀切”的指令就可以解决的；市场才是控制成本最好的机制。“国退民进”意味着减少政府在医疗费用领域的份额。他说，增加病人负担费用比例的最简单的办法是提高Medicare　和Medicaid　付账的上限（increase　deductibles），规定在多少钱以下的费用由病人自己承担，国家只承担大额医疗费用。他还建议提高病人看医生的挂号费（copayment，目前在15美元左右，由病人自己负担），这样病人在与医生预约之前会更加慎重，仔细考虑有没有必要为小病看医生。
现在的问题是，有医疗保险的人动不动就去看医生，医生知道病人有国家医疗保险或补助（Medicare　和　Medicaid）或私营医疗保险，随意要求病人做各种测试；测试越多，他们的收入就越多。这就造成了美国医疗业“冰火两重天”的局面：一方面有保险的85％的人医疗消费过剩，有大量浪费；另一方面个人医疗保险（insurance　premium）太贵，门槛太高，15％的人买不起保险，几乎完全没有医疗消费。
费尔德斯坦认为，控制医疗费用增长的更长远、更根本的办法是鼓励人们建立“医疗储蓄账户”（health　savings　account），鼓励他们储蓄税前收入的一部分，为老年以后医疗花费做准备。这和他主张建立个人退休储蓄账户（personal　retirment　savings　account）的思想一脉相承。他的主要目的是要每个人为自己的行为负责　——承担自己的医疗费用和退休费用　——而不是依赖政府解决这些问题。这样的好处是每个人可以酌情做决定，而不是政府用“一刀切”的方式替你做决定。
设计政府医改方案的人员指出，医院花销的一半都是人们临终前最后一年的医护费用。他们打算通过“成本效率研究”（cost　effectiveness　research，　CER）找到哪些治疗是花销相对小，效果相对大的，是国家和私人医疗保险应付的花销，哪些是得不偿失的治疗（high　cost，　lowvalue　treatments），是不必要的浪费。奥巴马在2月通过的财政刺激方案中已经为CER提供了100多万美元的创建资金。
费尔德斯坦认为，CER的规定根本无法从病人的具体情况出发，会“一刀切”，不够尊重病人的个人意愿，而且还会打击医药创新的积极性；科研人员会担心，CER　会因为他们的新发现“太贵了”而被拒之门外。　费尔德斯坦主张允许私营保险公司跨州营业（interstate　petition）以增加竞争，降低加入保险的门槛；没有必要创建国有保险机构（或医疗方案），因为那样只会导致国家成为整个医疗体系的最终付款人。
虽然医疗费用连年增长，但费尔德斯坦认为，GDP也会连年增长，我们负担的起；我们不能让“国进民退”抑制了美国医疗体系中最好的部分。85％有医疗保险的人过度消费也有好的一面：分散的市场机制使美国拥有最先进的技术治疗疑难病症，很多有保险的其他发达国家的病人到美国来看病就是最好的证明。
曼昆（Gregory　Mankiw）在9月20日《纽约时报》发表评论员文章，指出医疗费用增长的主要原因是医疗技术的更新换代；医疗系统中有浪费，但不是主要原因。他认为医疗技术方面的创新即使价格昂贵，也是好事，比没有创新要强。把所有的人都纳入医疗保险系统听起来充满人道主义情怀，很有魅力，但现实是严峻的，每个人和每个国家都面临预算限制（budget　constraint），而且医疗成本越来越高，我们没有办法两全其美。经济资源的不平等是自由社会（a　free　society）不诱人的特点（not　attractive　feature），但这是自然而然的。在医疗成本占整体经济比例日益增长的今天，我们必须决定我们愿意失去多少自由（liberty），限制多少自然的经济资源的不平等　（economic　inequality）来换取所谓的“公平”（in　the　name　of　fairness）。
民主制度下精英治国就是聪明人在制约聪明人，谁也不服谁，谁也不能走极端。民主党在100人的参议院中占57个席位。另外还有两名独立议员（independent，既不是民主党也不是共和党）在这个问题上估计会站在民主党一边。民主党还需要说服至少一名共和党议员，才能拿到60个赞成票，才可以阻止共和党的拖延策略（opposition　filibuster）通过议案。国会博弈的产物自然是某种程度的折中，折中的程度如何还需拭目以待。■
【哈佛笔记八十二】“美国梦”还有实现的土壤吗？
2010年03月10日　20：19　　
亿万富翁、百仕通共同创始人彼得森担心，美国人正面对不可回避的三大挑战；未来的美国人很可能无法实现他们的“美国梦”
　　　【财新网】（特约作者　陈晋　10日发自美国剑桥）哈佛校园东北角的神学院附近是一片幽静的私人别墅区，别墅区的东北角则是红砖墙围绕的一片树林。深秋时节的林间小道上铺了一层落叶做成的“地毯”，踩上去轻微作响。蜿蜒的林间小道通向一个外表古朴，内里典雅的“平房”。　它坐落在一个平缓的小坡上，这就是著名的“美国艺术科学院”（American　Academy　of　Arts　and　Sciences）。它成立于1780年，由美国第二任总统约翰·亚当斯（John　Adams，1735－1826）倡建，目的是为美国学者和各界人士提供交流思想的平台，成为思想的家园（House　of　the　Mind）。它有四千多名美国成员，六百多名外国名誉成员。它每年接待各地的访问学者，定期举办各类讲座及艺术表演等活动。　
2009年11月11日傍晚，这里的主讲者是著名实业家、慈善家、亿万富翁彼得·彼得森（Peter　G。　Peterson）。他本人已实现了美国梦，而在不到半小时的演讲中，他担心的，是他的五个孩子和好几个孙子孙女，及其他人的孩子和孙子孙女，在今天的美国社会不能实现他们的梦想。
他指出了三个不可持续的、不可否认的趋势，而这三个趋势是美国人不可回避的巨大挑战。
百仕通创始人
彼得森的财富主要来自于他在1985年与Stephen　A。　Schwarzman（中文名苏世民）共同创建的百仕通集团（The　Blacks